PARTO PRETERMINE

    La rottura spontanea delle membrane corio-amniotiche nella maggior parte dei casi avviene dopo la 37ª settimana di gravidanza (a termine), durante il travaglio di parto a dilatazione cervicale completa (rottura a termine tempestiva) o incompleta (rottura a termine intempestiva); in alcuni casi la rottura avviene prima della 37ª settimana di gravidanza (rottura pretermine o P.R.O.M.). La rottura pretermine delle membrane corio-amniotiche grava circa l'8% di tutte le gravidanze, ma è responsabile di circa un terzo di tutti i parti pretermine. Parecchi sono i fattori di rischio individuati come causa o concausa della rottura pretermine delle membrane corio-amniotiche,ma i più enfatizzati sono: 1) precedente gravidanza gravata da rottura prematura pretermine, 2) storia di cerchiaggio, 3) perdite ematiche vaginali durante la gravidanza in atto, 4) localizzazione fundica della placenta (che porta il punto più debole delle membrane ad essere giustapposto all'orificio cervicale interno), 5) bassi livelli plasmatici di acido ascorbico (importante per la sintesi ed il mantenimento del tessuto collagene la cui alterata qualità o quantità renderebbe le membrane più suscettibili di rottura), 6) fumo di sigaretta (che agirebbe sia danneggiando il metabolismo del collagene, sia inducendo una deficienza funzionale di inibitori delle proteasi, che in condizioni normali garantiscono l'integrità delle membrane inibendo le proteasi presenti nelle membrane corio-amniotiche, quelle prodotte dai batteri o dai leucociti, e quelle presenti nel liquido seminale). Clinicamente si evidenzia la fuoriuscita di liquido amniotico dal canale cervicale. Nei casi dubbi e quando l'amnioscopia non è dirimente la rottura delle membrane corio-amniotiche è accertabile, indirettamente, per l'aumento del pH del fluido vaginale, con il test di cristallizzazione del liquido amniotico, e tramite la ricerca di cellule fetali nel fluido vaginale. La condotta ostetrica in caso di rottura pretermine delle membrane corio-amniotiche è necessariamente legata all'età gestazionale del feto che è correlata alle possibilità di sopravvivenza extrauterina. Agendo a diversi livelli, si cerca di accelerare i meccanismi di produzione di surfactant polmonare, ed espletare il parto non appena il feto presenta chances di sopravvivenza extrauterina. Se il periodo di latenza fra la rottura delle membrane e il parto è lungo (rottura pretermine prolungata) si pongono dei problemi di morbosità fetale. In tal caso, infatti, l'oligo-anidramnios conseguente alla rottura delle membrane porta ad un addossamento delle  pareti uterine al feto, con compressione del cordone ombelicale, compromissione dell'emodinamica feto-placentare (compressione del miometrio in sub-contrazione sulle lacune placentari), compressione del torace fetale ed ostacolo ai movimenti respiratori fetali, vizi posturali fetali e deformità scheletriche. Per ciò che riguarda le patologie respiratorie neonatali di questi feti, dalla letteratura emergono pareri contrastanti. L'incidenza di ipoplasia polmonare nei neonati da gravidanze complicate da rottura delle membrane prima della 29ª settimana gestazionale è del 16%,e con un periodo di latenza fra rottura delle membrane e parto >7 giorni. Il rischio di sviluppare ipoplasia polmonare è significativamente correlato all'età gestazionale al momento della rottura delle membrane, mentre non c'è correlazione con il periodo di latenza ed il grado di oligoidramnios, che sono, invece, associati con il rischio di sviluppare deformità scheletriche. Per quanto riguarda il periodo di latenza fra la rottura delle membrane e il parto, è stato rilevato che esso, addirittura, ha un'influenza altamente protettiva sul rischio di sviluppare R.D.S. (Respiratory  Distress Sindrom), così come il parto vaginale, probabilmente perche lo stress fetale, in tali circostanze, determina una precoce attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, a cui consegue una accelerata maturazione polmonare del nascituro. Significative correlazioni sono state riscontrate fra la grave prematurità, le patologie neonatali e l'esito neurologico a distanza.

L'Incontinenza Cervico-segmentaria (I.C-S) è una condizione patologica dovuta ad un'anomala beanza del canale cervicale per causa della quale il collo dell'utero non riesce a contenere il sacco amniotico fino alla fine della gestazione, tanto che le membrane corio-amniotiche erniano nel canale cervicale esponendosi all'ambiente vaginale con il rischio di corioamnioniti e rottura prematura delle membrane. La cervice è un organo per la maggior parte fibroso con una percentuale di muscolatura liscia del 15%. Questo tessuto fibroso è costituito da bande di fibre collagene molto organizzate immerse in una matrice di proteoglicani che gli conferiscono una struttura rigida. Sembra che la dilatazione cervicale al termine della gravidanza sia dovuta alla degradazione del collagene. La concentrazione di collagenasi tissutale aumenta di due volte verso la fine della gravidanza, mentre aumenta di tredici-quattordici volte al termine della dilatazione cervicale durante il travaglio di parto. E' probabile che la produzione di collagenasi nella cervice sia sotto un controllo ormonale e che sia mediato dalle prostaglandine. Tale dato è avallato da una parte dai risultati ottenuti nell'induzione della maturazione cervicale con PGE2 e dalla dimostrazione della produzione di PGE2 nelle membrane corio-amniotiche, dall'altra dalla possibilità di inibire la dilatazione cervicale inibendo la sintesi delle prostaglandine con indometacina (ciclossigenasi-inibitore). Le cause più frequenti di I.C-S sono i pregressi parti vaginali traumatici e le manovre interventistiche sul collo dell'utero, ma esistono anche delle forme di beanza del canale cervicale idiopatica. Questa condizione è una delle cause di aborto o parto pretermine, rispettivamente nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza. L'identificazione e il monitoraggio delle pazienti con dilatazione cervicale pretermine può essere effettuata con l'ultrasuonografia, i cui vantaggi rispetto all'esplorazione manuale sono il minor rischio di infezioni ascendenti e la migliore visualizzazione dell'ostio uterino interno. La prevenzione del prolasso del sacco amniotico è possibile sia sottoponendo al cerchiaggio profilattico del collo uterino le donne con anamnesi positiva per pregressi aborti e parti prematuri da I.C-S rispettivamente nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza, sia effettuando il cerchiaggio in corso di gravidanza nei casi di dilatazione cervicale pretermine ultrasuonograficamente accertata. Essendo la dilatazione cervicale associata spesso ad un aumento dell'attività contrattile miometriale (di solito asintomatica), risulta utile l'uso della ritodrina allo scopo di inibire le contrazioni uterine in associazione con l'indometacina allo scopo di arrestare la dilatazione cervicale. Nonostante i presidi profilattici e terapeutici però, spesso, il parto pretermine è inevitabile e qualsiasi tentativo di prevenire l'insorgenza della M.M.J.P. nel neonato, non sortisce alcun effetto per causa delle basse età gestazionali (<30 settimane).